Nieuws

2011-03-21 Artikel : Gastro-intestinale aspecten van Mucoviscidose

 

 
 
     
Prof. Dr. Eddy Robberecht MD PhD
Kinderarts, Vertering & Voeding, Mucoviscidose,
Kinderkliniek C.Hooft 5K6
Gent Universitair Ziekenhuis
De Pintelaan 185
B- 9000  Gent, Belgie
Tel.: 0032 (0) 9 332 35 89
e-mail: eddy.robberecht@uzgent.be
 
 
Mucoviscidose, cystische fibrose (cf) of taai-slijmziekte is de frequentst voorkomende erfelijke aandoening in ons land. Ze tast 1 op 2500-3000 pasgeborenen aan zodat een dragerschap van 1/25 berekend kan worden, gezien de erfelijkheid autosomaal recessief verloopt.De beide ouders, dragers, zijn volkomen symptoomloos.
 
In 1989 werd het basisdefect ontdekt en sindsdien werden meer details ervan duidelijk. Hoeksteen is het niet functioneren van het CFTR, het cystic fibrose transmembraan trasport regulator, een eiwit dat door intracellulaire organellen geproduceerd wordt en tot in de celmembranen verplaatst waar het als elektrolyten kanaal uitwisselingen tussen intra- en extracellulair toelaat. De expressie van deze functie gebeurt niet door alle cellen maar is in hoofdzaak beperkt tot exocriene slijmvormende klieren van luchtwegen, pancreas, darmen, galwegen, genitaliën en zweetklieren. Dit zullen dan ook de organen zijn waar zich klinische problemen concentreren. In de voorbije 20 jaar werden meer dan 1500 verschillende gendefecten gevonden die bij combinatie CF veroorzaken. Hun frequentie blijkt geografisch sterk te verschillen. In onze streken vertoont ongeveer 80% van de cf- chromosomen het gendefect deltaF 508, wat betekent dat op plaats 508 in het mucogen het aminozuur fenylalanine afwezig is. Onderzoek van de relatie tussen genotype en fenotype toonde dat bepaalde genotypes gepaard gaan met mildere afwijkingen, andere zoals het deltaF 508 met zwaardere. In ons land komen die laatsten helaas meest voor.
 
 Op dit ogenblik vormen de respiratoire problemen door het taaie slijm de belangrijkste oorzaak van moorbiditeit en mortaliteit. Gastrointestinale problemen zijn grotendeels onder controle maar nutritionele en digestieve eisen blijvende aandacht omdat de prognose gerelateerd is aan de voedingstoestand.
Sommige afwijkingen zijnmin of meer leeftijdsgebonden; ze zullen in die volgorde besproken worden.
 
   Vroege diagnose: omdat de prognose verschillend blijkt bij diagnose voor of na de leeftijd van 2 maanden gebeurt in een toenemend aantal landen neonatale screening. IVF- technieken laten anderzijds toe een cf-kind te voorkomen uit zwangerschappen door dragers of zelfs patiënten.
 
 Meeconiumileus.
 
Bij ongeveer 10 % veroorzaakt het viskeuze kleverige meconium in het laatste deel van de dunne darm een neonatale obstructie die zich uit door het opzetten van het abdomen, galbraken en uitblijven van meconiumpassage tot langer dan 24 uur na geboorte. Op RX worden eerder weinig niveaubeelden gezien en in typische gevallen een indruk van “schuim” in de rechter fossa, veroorzaakt door de talrijke kleine gasbelletjes in de taaie meconiumprop. Een lavement met hypertone contrastvloeistof is meestal therapeutisch. Het toont meteen ook een microcolon. Chirurgische desobstructie is gelukkig meer en meer uitzonderlijk. De complicaties ervan versterken later immers soms malabsorptie omdat darmresecties nodig zijn, anastomotische stenoses ontstaan of stase met bacteriële overgroei. Prenatale meconiumileus kan een zeldzame keer leiden tot dunne darm atresie en perforatie met meconium peritonitis voor gevolg. Op zich heeft meconiumileus geen negatieve prognostische waarde, wel treden later vaker leverlijden of DIOS op.
 
Gastro-intestinale stoornissen.
 
Meestal veroorzaken deze vroegst klinische symptomen onder de vorm van slechte gewichtstoename niettegenstaande goed drinken met overvloedige vettige stoelgang en het progressief ontstaan van dystrofie. Meerdere mechanismen kunnen hiertoe bijdragen.
 
a Exocriene PancreasInsufficiëntie (EPI).
 
 Initieel komt dit bij minder dan 85% van de cf-patiënten voor. In het latere leven, voor de leeftijd van 5 jaar, stijgt dit cijfer tot +/- 91%.
 
Het CFTR-deffect in het exocriene pancreasepitheel veroorzaakt een te lage bicarbonaatsecretie en verstopping van de afvoerwegen door te taaie secreten. De anylolytische, lipolytische en proteolytische enzymes komen niet tot in het lumen van de dunne darm en zelfs wanneer dat nog in kleine mate zou gebeuren, is de ph toch te laag voor een optimale werking. De insufficiëntie van deze enzymes laat zich vooral voelen op de vetvertering gezien de zetmeelvertering en die van de eiwitten gedeeltelijk gebeurt met behulp van niet-pancreatische enzymes uit speeksel, maag- en darmwand. Bijna alle digestieve stoornissen zijn aan deze epi te wijten.
 
De onverteerde trigliceriden veroorzaken een vergroot volume stoelgang die er ook bleker, glanzend en vettig uitziet. In extreme gevallen drijven zelfs “ogen” op de urine op het toiletwater of kan in de pamper een “aureooltje” van olie rond de stoelgang gezien worden. In het toilet drijft de stoelgang boven en spoelt moeilijker door. De creatorroe door het onverteerde eiwit geeft een typische doordringende geur aan feces en flatus.
Belangrijker dan de uitwendige   aspecten van de stoelgang is de weerslag op de nutrienten. Dit geldt meest voor de vetten gezien deze in zuigelingenvoeding bijna 40% van de calorieën leveren mar ook de essentiële vetzuren en de vetoplosbare vitamines. Het vetverlies via steatorree varieert tussen 20 en 50% omdat de grens van epi individueel verschillend is. De energieopname ligt hierdoor bij sommige zuigelingen met cf meer dan 20% lager dan normaal. Gezien de noden oa door een hoger metabolisme in rust, minstens 20% meer bedragen dan die van gezonden ontstaat snel malnutritie. Niet aalleen de gewichtstoename maar ook de lengtegroei is ontoereikend wat de oorzaak kan worden van irreversibele “stunting”, vooral wanneer het tot of langer dan na de tweede verjaardag persisteert. Aanvankelijk vertonen deze kinderen soms een reuze honger maar deze poging tot compensatie van de verliezen slaagt nooit. Ook de eiwitvertering is verstoord, wat in extreme gevallen tot hypoalbuminemie en oedemen lijdt. Bij oudere cf-kinderen moet ook rekening gehouden worden met meerdere grammen verlies eiwit langs uitgespuwde sputa. De combinatie van calorie- en eiwitmalnutritie veroorzaakt het klinische beeld van kwashiorkor met het typische malabsorptieprofiel: een sterk opgezette buik bij extreme magerzucht van romp en extremiteiten. Gezien de grote variabiliteit in de ernst van maldigestie mag afwezigheid van dit beeld evenwel nooit een reden zijn om de potentiële diagnose Mucoviscidose te verwerpen.
 
Naast malabsorptie van macronutriënten verloopt ook die van micronutriënten gestoord. Mineralen verzepen met de steatorree en zo ontstaan tekorten voor calcium, fosfor, magnesium en zink. Dit geldt ook voor de vitamines A, D, E en K. Echte deficiëntiesyndromen zijn evenwel bijzonder zeldzaam. Bij de meeste cf-patiënten wordt een verschuiving van het vetzuurpatroon gevonden in de richting van een tekort aan essentiële vetzuren, ook bij deze zonder epi. Mogelijks vormen deze afwijkingen een primair onderdeel van cf maar toch wordt een hoog nutritioneel aanbod aan essentiële vetzuren aanbevolen.
 
Behandeling: in principe wordt het tekort aan pancreasenzymes gecompenseerd door de inname van dierlijke pancreasextracten. Praktisch blijkt dit onvoldoende omdat het meeste hiervan door de zure maag-ph gedenatureerd wordt. Correctie van deze inactivering is het doel geweest van talrijke onderzoeken en farmaceutische preparaten. Op dit ogenblik worden algemeen de beste resultaten behaald door de enzymes te omgeven met een ph-gevoelig kapsel (enteric coating) waardoor ze slechts bij een ph van 4 à 5 vrijkomen. Op dit ogenblik is alleen Creon(abbot) in België beschikbaar. De dosering van deze enzymes verschilt individueel naargelang de graad van epi en de samenstelling van de voeding. Ze wordt vooral berekend op grond van de vetinname en als vuistregel wordt een dosis voorgesteld van 3000 eenheden lipase per gram ingenomen vet. Het is aan te bevelen de inname van de capsules goed over de maaltijd te spreiden. Voor jonge kinderen worden ze geopend. De korreltjes kunnen gemengd worden met zure voeding (ph<4) en worden zonder kauwen ingeslikt.
In andere landen werd, met andere merken, rond 1995 een probleem van dikke darm vernauwing vastgesteld (fibroserende colopathie), mogelijks door te grote innames. Hierom worden daar beperktere doses voorgesteld, berekend op het lichaamsgewicht. Bij ons en met Kreon is dit probleem nooit opgetreden en kan best ruim gedoseerd worden op geleide van de gewicht-lengte evolutie en de aspekten van de stoelgang.
 
Dagelijks wordt een supplement toegediend van de vetoplosbare vitamines ADEK en gelet op een voldoende aanvoer aan calcium, fosfor, magnesium en zink. De efficiëntie hiervan dient ten minste jaarlijks gecontroleerd te worden. Zonlicht is een uitstekende en goedkope bron van vit. D; ook hierom is het aanbevolen dat mensen met muco in de zomer veel buiten zijn.
 
 b. Gastro-oesofageale reflux.
 
Dit probleem komt bij zuigelingen met cf nog meer voor dan bij anderen, is meestal ook wat erger en duurt langer. Terwijl het bij de meeste zuigelingen door vaste voeding en een meer opgerichte houding spontaan verdwijnt, persisteert het bij cf vaak. Het geregurgiteerde maagzuur kan hierbij reflectoire bronchospasmen veroorzaken en hoestbuien, die meest typisch optreden bij neerliggen. Vooral bij jonge kinderen gaat dit hoesten vaak met braken gepaard zodat een vicieuze cirkel ontstaat met zware nutritionele gevolgen. Bij cf lijkt G.O.-reflux ook vaker op te treden bij jonge adolescenten waar dan vooral spastische hoestbuien en epigastrische pijn op de voorgrond staan.
 
De diagnose gebeurt klinisch of door 24-uur registratie van de intra-oesofageale ph. De therapie berust zoals bij anderen op voedings- en houdingsmaatregelen, eventueel een gastrokineticum en remming van maagzuurproductie best door een protein-pomp-inhibitor.Die laatsten bieden meteen het voordeel door vermindering van maagzuurproductie de werking van de
pancreasenzym preparaten te versterken.
 
c. Distaal intestinaal obstructie syndroom (DIOS).
 
Vroeger werd dit aangeduid door de naam “meconium ileus-equivalent”. Het taaie slijm in de darm en onduidelijke muliteitstoornissen veroorzaken vooral na de leeftijd van 5 jaar bij sommige patiënten soms merkwaardige obstructieverschijnselen in het terminale deel van het ileum. Er wordt een viskeuze prop gevormd die zeer adherent is in de ileale wand en gedurende maande in de rechter fossa kan gepalpeerd worden zonder enig symptoom te veroorzaken. In dat geval dient ook geen behandeling te worden ingesteld.
 Soms ontstaat evenwel obstructie met hevige koliekpijnen, opzetten van de buik en eventueel galbraken. Deze aanvallen kunnen onregelmatig intermittent zijn waarbij ze telkens spontaan verdwijnen of het beeld van een acuut abdomen veroorzaken dat vooral door de aanwezigheid van de prop in de rechter fossa van acute appendicitis gedifferentieerd kan worden. Ileocolisse invaginatie is een frequente complicatie die evenwel veel trager verloopt en veel zeldzamer perforeert dan de klassieke invaginatie bij peuters. Chirurgie is dan ook zelden nodig.
 
Hoewel een ervaren arts de diagnose klinisch vermoedt zal toch meestal een beeldvormende techniek nodig zijn voor het volgen van de behandeling waarbij de prop door middel van een lavement met hypertoon contrast gemobiliseerd wordt. Orale hypertone oplossingen voor colonreiniging ter voorbereiding van endoscopische onderzoeken (Endofalk, Cleanprep) zijn de voorkeursbehandeling bij afwezigheid van braken. Recidieven zijn frekwent en kunnen vermeden worden door regelmatig gebruik van een osmotisch laxatief zoals macrogol. Verminderen van de pancreasenzyme therapie is nutteloos en gevaarlijk.
 
Constipatie lijkt vooral vanaf de leeftijd van 5-6 jaar zeer frequent. Behalve door de taaiheid van de slijmen wordt ze bevorderd door een aantal (iatrogene)voedingsfactoren zoals een te lage inname van vezels en vocht door een exclusieve aandacht voor calorierijke producten. Bij deze patiënten dient de onjuiste kortsluiting vermeden te worden dat een lagere inname van pancreasenzymes wat steatorree zal verwekken en zo de constipatie oplost. Dit is meestal niet het geval terwijl een slechte gewichtstoename kan ontstaan. Om minder viskeuze darminhoud te verkrijgen is vaak zelfs verhogen van de pancreasenzyme inname aanbevolen, samen met die van vezel en vocht. Eventueel kan een osmotisch laxatief zoals lactulose, sorbitol of macrogol worden voorgeschreven.
 
Ook ter preventie dienen meer (kalorierijke) dranken en vezelrijke groenten en fruit te worden gebruikt. Elke avond kan een kwartliter colon-reinigingsvloeistof worden gedronken. Misschien is en acetylcysteïne per os lLysomucil? Lysox? Siroxil?) nuttig.
 
 d. Lever- en gallijden.
 
Stelselmatige echografie en klinische controle hebben grote aandacht voor deze afwijkingen gewekt. Ze worden vooral duidelijk in de tweede levensdecade hoewel ze meestal vroeger, onopvallend, begonnen zijn .
 
Cf kan oorzaak zijn van neonatale cholestase doordat microscopische taaie slijmpropjes de intra- en extrahepatische galwegen verstoppen of doordat het intrahepatische galepitheel een stoornis vertoont in het galzurentransport. Beide zijn evenwel zeer zeldzaam.
 
Door systematische echografie worden regelmatig galstenen gevonden. Deze veroorzaken evenwel bijna nooit problemen en verdwijnen vaak spontaan. Ze behoeven dan ook geen behandeling.
 
De frequentste leverafwijking bij cf is het vaststellen van gestoorde biochemische levertesten, vooral een verhoogd AST, ALD en alkalisch fosfatase. De betekenis hiervan is tot nog toe onduidelijk; vaak zijn ze het gevolg van bijwerkingen van de talrijke medicatie.
Tussen hystologische leverafwijkingen en echografie bestaat de beste correlatie wanneer gelet wordt op de leverrand, de homogeneïteit van het leverparenchym en de aanwezigheid van perihilaire fibrose. Onderandere door verstopping van de kleine galwegen ontstaat focale biliaire fibrose die zich multilobulair kan uitbreiden en leiden tot multilobulaire cirrose. Slechts zeer zelden is leverinsufficiëntie het gevolg; bijna steeds ontstaat portale hypertensie en de ontwikkeling van een massieve, vaak pijnlijke miltvergroting. Het hypersplenisme met trombopeni, leucopenie en anemie veroorzaakt zelden klinische complicaties. Te vrezen zijn eerder bloedingen uit slokdarmvarices en druk van de grote milt op de maag waardoor de anorexie nog versterkt wordt. De slokdarmvarices kunnen endoscopisch gescleroseerd worden en transhepatisch (tips) of chirurgisch wordt een porto-systemische shunt aangelegd. Gezien leverinsufficiëntie uiterst zelden optreedt, is levertransplantatie hoogstens laat noodzakelijk.Misschien
kan progressie van fibroserend leverlijden voorkomen worden door het toedienen van ursodeoxicholzuur. Hoewel nog geen absolute zekerheid bestaat over zijn effectiviteit wordt het gestart bij elk teken van leverlijden omdat geen bijwerkingen bekend zijn en geen andere preventie bestaat.
 
 
 
Nutritionele zorgen.
 
De algemene prognose is sterk gerelateerd aan de voedingstoestand, die erg kan verschillen naargelang de pancreasaantasting. EPI is vrijwel steeds aanwezig bij een ernstige erfelijke aanleg (vnl. homozygosy voor deltaF 508) terwijl de pancreassufficiënte (PS) meestal een andere genetische aanleg hebben. Dit is er oorzaak van dat de overleving bij PS in het Amerikaans register gemiddeld 20 jaar langer was dan bij EPI.
 
Mensen met mucoviscidose hebben zelfs in rust een verhoogd basaal metabolisme dat uiteraard bij de talrijke infecties nog toeneemt. De malabsorptie en moeilijkere inname door anorexie bij opstoten dragen bij tot een voedingsonevenwicht dat spontaan leidt tot malnutritie. Hun energienood is naargelang de leeftijd en omstandigheden vaak 20% méér tot dubbel zoveel als bij gezonden. Hieraan kan niet voldaan worden door verhogen van het volumevoeding maar wel door het opdrijven van de calorische densiteit. Hierom wordt aanbevolen de voeding smakelijk te maken en te verrijken met calorierijke ingrediënten, voornamelijk vetten, steeds begeleid door hoge hoeveelheden pancreasenzymes. Eventueel worden ook hoogcalorische bijvoedingen gegeven en in een later stadium zelfs nachtelijke sondevoeding, bv. een semi-elementaire melk langs gastrostomie.
 
 
 
Controle van de gastrointestinale en nutritionele bezwaren hebben ervoor gezorgd dat deze aspecten van de ziekte geen grote hinderpalen meer zijn om de volwassenheid te bereiken. Tevreden zijn we echter pas wanneer mensen met muco ook ouderdomsziekten ontwikkelen.
 
 

Terug naar nieuws archief

Uw steun helpt.

Giften ter ondersteuning zijn steeds welkom.
U kan dit doen via overschrijving op ons rekeningnummer :

BE 24 979-5814989-38

 

Voor giften vanaf 40 Euro ontvangt u van onze vereniging een fiscaal attest.

 

ATS - RUN

Recreatieve aflossingsmarathon ten voordele van o.m.  muco

De zesde editie van de ATS RUN (en Kids Run) ging door op 30 juni 2013

 

Help ons helpen.

Wij zijn voortdurend op zoek naar acties die mucoviscidose onder de aandacht kunnen brengen...

Lees meer ...

 

Contact

Voor alle praktische inlichtingen kan je terecht bij de mucoviscidose-verpleegkundigen:
Marleen: 09/332 24 12 of Ann: 09/332 51 26
E-mail : info.cf@uzgent.be